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“医保条例”5月1日实施！过度诊疗、重复开药、挂床、骗保等严惩

时间:2021-04-19 15:45来源:福建三博福能脑科医院 作者:福建三博福能脑科

《医疗保障基金使用监督管理条例》将于2021年5月1日起正式施行，旨在保障医保基金安全，促进基金有效使用，该条例是我国首部医保监管条例。

《医疗保障基金使用监督管理条例》共5章50条。落实以人民健康为中心的要求，强化医疗保障服务。建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系。明确基金使用相关主体的职责，规范基金使用行为。健全监督体制，强化监管措施。细化法律责任，加大惩戒力度。严禁通过伪造、涂改医学文书或虚构医药服务等骗取医保基金，对违法违规行为通过责令退回资金、暂停医保结算、罚款、吊销定点医药机构执业资格等加大惩戒， 管好用好医保资金，维护群众医疗保障合法权益。
《医疗保障基金使用监督管理条例》规定未按规定保管处方、病例、费用明细，最高罚款5万
① 未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；
② 未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；
③ 未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；
④ 未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；
⑤ 未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；
⑥ 除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；
⑦ 拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。
出现上述行为的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

诱导他人虚假就医购药，最高处5倍罚款
① 诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
② 伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
③ 虚构医药服务项目；
④其他骗取医疗保障基金支出的行为。
出现上述行为的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。

过度诊疗、重复开药、挂床住院等，最高处两倍罚款
① 分解住院、挂床住院；
② 违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
③ 重复收费、超标准收费、分解项目收费；
④ 串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
⑤ 为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
⑥ 将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
⑦ 造成医疗保障基金损失的其他违法行为。
出现上述行为，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

严惩骗保行为——
·定点医疗机构·
除规定责令退回、吊销执业资格等处罚外，还规定了处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，并针对定点医药机构协议管理的特点，规定了暂停涉及基金使用的医药服务及期限，以及解除服务协议等。
同时，为了压实定点医药机构负责人的管理责任，对定点医药机构因违法造成基金重大损失或者严重不良社会影响的，对其法定代表人或者主要负责人给予5年的限制从业。
·对个人的违法行为·
规定了责令改正、责令退回、暂停其3至12个月医疗费用联网结算。
对个人骗保的，与定点医药机构一样，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。


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